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病院看護医療情報Topicsまとめ(Health and Medical Information)

病院・看護・医療に関する話題の情報トピックスをメモってまとめてる備忘録的なブログです。掲載している情報は、必ずご自身で内容をご確認ください。記載が不正確であったことにより生じたいかなる損害に関しても、私は責任を負いかねます。

平成28年度診療報酬改定(2016)「7 対 1 入院基本料等の施設基準の見直し(一般病棟用の「重症度、医療・看護必要度」の見直し)」について、影響度の調査方法(シミュレーション)を検討

診療報酬改定2016 病院情報 看護関連情報

平成28年(2016年)診療報酬改定にて「7 対 1 入院基本料等の施設基準の見直し」を行うことが検討され、「一般病棟用の「重症度、医療・看護必要度」の見直し」について、決定しています。

そこで、その影響度合いのシミュレーション方法を看護部とともに検討したので、ここでも報告しておきます。
2016年2月10日に、項目の変更と、実際の点数について発表されましたので、再度検討を行っています。

※2016年2月16日更新

【Ⅰ-1(医療機能の分化・強化/入院医療の評価)-①】
7 対 1 入院基本料等の施設基準の見直し
(一般病棟用の「重症度、医療・看護必要度」の見直し)

第1 基本的な考え方

「重症度、医療・看護必要度」について、現行の基準を満たす患者以外にも、医療の必要性が高い患者も多くみられることから、手術直後の患者、救急搬送後の患者、無菌治療室での管理、認知症・せん妄の患者等を含め、急性期に密度の高い医療を必要とする状態が「重症度、医療・看護必要度」等において適切に評価されるよう、見直しを行う。

第2 具体的な内容

1.一般病棟用の「重症度、医療・看護必要度」について、急性期に密度の高い医療を必要とする状態が適切に評価されるよう、項目及び基準の見直しを行う。

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 上記のように、変更される方向です。

 

【評価項目の見直し:A項目について】

まずは、A項目の内容に「7-⑪無菌治療室での治療」が加わります。
血液内科病棟などをもっていて、無菌治療室がある病院では、少し有利かもしれませんが、すでに免疫抑制剤の管理の項目もありますし、どの程度有利になるのかは微妙なところです。これはあんまりじゃないかなという意見でした。
何でもないのに、無菌室へ入れるわけにはいかないでしょうから(笑)

また、「8 救急搬送(2日間)」が加わります。
救急入院患者を多く受け入れている場合は、点がつきやすくなるかもしれません。
地域で救急入院を多く受け入れている場合は、やはり評価されるべきなので、良かったと思います。

 

【評価項目の見直し:B項目について】

B項目で「9 起き上がり」と「10 座位保持」が消えてしまったのですが、「14 危険行動」と「15 診療・療養上の指示が通じる」が加わったことで点が付きやすくなり、似たような点での評価が減って、別の評価内容は増えたのですが、実際の患者さんでみると、同程度の点をつけることになるような気がします。

 

【評価項目の見直し:C項目について】

新たな評価項目として、C項目(手術等の医学的状況)が加わります。これが今回最も大きく看護必要度の対象者を変化させる要素となるでしょう。
これにより、手術後や救命処置後の看護必要度が高い状況を評価されるようになります。手術日から近い入院は、ざっくりと言って患者さんに管がついていようがいまいが、看護が必要と判断されるようになるのです。
ある意味、当然のことなので、ようやく加わったかという気持ちではありますが、本当に良かったですよね。
現在は、どの手術がどの項目に該当するのかが、コードで指定されているわけではないので、手術内容から判断するしかないのでしょうか?
シミュレーション段階では、手術内容から判断する予定です。

【基準の見直し】

該当レベルの判断が、「モニタリング及び処置等に係る得点(A得点)が2点以上、かつ患者の状況等に係る得点(B得点)が3点以上」に追加して、「モニタリング及び処置等に係る得点(A得点)が3点以上」と「手術等の医学的状況に係る得点(C得点)が1点以上」が加わります。 

Aが3点以上と、C項目が1点以上の2つが加わることにより、どの程度看護必要度の対象者が増えるのか、これはぜひともシミュレーションしておくことが必要でしょう。

 

さて、以上が、実際の判断基準の変化部分として、7対1を維持するための該当患者の割合がどう変わるか、そこが非常に問題ですね。
こうなります。

2.一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の項目の見直しに伴い、各入院料の施設基準に定められている該当患者割合要件について、見直しを行う。

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【経過措置】
平成28年3月31日に当該入院料の届出を行っている病棟については、平成28年9月30日までの間、上記の基準を満たしているものとする。
また、平成28年3月31日に当該入院料の届出
を行っている病棟(病床数200床未満の保険医療機関が有するものに限る。)であって、当該入院料の病棟群単位の届出を行わないものにあっては、7対1入院基本料の施設基準について、平成30年3月31日までに限り、一般病棟用の「重症度、医療・看護必要度」の基準を満たす患者の割合について、2割5分を2割3分と読み替えたものを満たす必要がある。

予想と外れ、25%がそのままで出てきてしまいました。
これは、正直かなり厳しくなったように思います。
25%の基準を超えて看護必要度を維持できるかどうか。
絶対に前もってシミュレーションしておくことが必要でしょう。

経過措置がついたとはいえ、急ぎ対応、今後の方針を考えることが必要でしょう。

 

【シミュレーション方法の検討】

①テストで新しい看護必要度での評価を実施する

さて、看護部と相談した結果、今後のシミュレーションですが、電子カルテシステムとは別にエクセルのシート上で、テストデータを毎日つけてみようかということに、今のところなっています。

毎日、入院患者をエクセルのシートに落として、そこの上で、看護必要度の点数を入力してもらうのです。
そうしてシミュレーションしてもらう予定です。
C項目についても、手入力となります。
看護師にしてみたら、本来のシステムとの2重入力となり、非常に面倒ですが、協力してもらうしかないでしょう。

当院では、協力が得られそうです。

※その後、検討した結果、エクセルのシートでの入力では厳しいということになり、Accessでフォームを作成しました。それを用いてデータを集めることにしました。

 

②A項目が3点以上と、C項目が1点以上の影響について、過去1年間さかのぼって含めた場合の看護必要度の変化をシミュレーション

過去1年間さかのぼって、「A項目が3点以上」及び「C項目が1点以上」の条件が増えることで、どの程度看護必要度の該当者が増えるのかを調査予定です。

過去の看護必要度のデータを、「A項目が3点以上」の条件も加えて評価することで該当者が増えるかどうかを調査予定です。
また、手術の対象者はわかるので、そのリストと、看護必要度のリストを比較して、看護必要度の該当となっていない入院期間において、C項目の対象期間となる日付があるかどうかをチェックし、その期間中の看護必要度の該当患者の割合がどう変化するのかを調べる予定です。

開頭手術、開胸手術、開腹手術、骨の観血的手術、全身麻酔・脊椎麻酔の手術の各項目に対して、実施している手術がそれぞれどれに分類されるのか、その対象コードは発表されていないので、分類については推測するしかないでしょう。
Ope室と検討を予定しましょう。

アルゴリズムとしては、看護必要度のデータから「(A≧2 and B≧3) or (A≧3)」として、該当者を抽出。それに追加して、手術対象者と手術日と手術内容がわかるデータを抽出し、7日分(C項目の最大が7日間なので)の範囲を持ったデータを作成。看護必要度のデータが存在する日付に同じ患者がいるかどうかを抽出。その手術内容を手作業で分類。分類した日付の範囲で、看護必要度の対象となっていなかった場合は、該当・非該当を手作業で変更。
これにより、25%を超えてくるかどうかを判断する。

ということを考えています。
大規模病院では件数も多く厳しいかもしれませんが、年間の手術件数が、2000件に満たない当院のような中小規模病院であれば、十分可能なレベルの作業となると思います。

※当院だと、4月~1月の10カ月間で、C項目の手作業分類が必要な該当データ数は4400件となりました。かなり分類作業を頑張らないといけませんが、地道に作業しましょうか。って考えもしたのですが、どうやら同じ手術が多いようなので、最初にデータに存在する手術コードで分類したものを作成して、紐づけ抽出してみます。

 

【企画室への応援メッセージ】

今回の「7 対 1 入院基本料等の施設基準の見直し」は、あきらかに中小規模の一般急性期病院へのプレッシャー、締め付けと感じております。
もし、7対1が無理となるのであれば、早急な方針転換を考えねばならず、シミュレーションは急務でしょう。
日々の業務で忙しいでしょうが、皆で対応し頑張って生き残りましょう。

どうぞよろしくお願いいたします。